FORMULÁRIO DE PROPOSTA DE PROJETO DE EXTENSÃO

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U N I V E R S I D A D E C A T Ó L I C A D O M B O S C O

Pró-Reitoria de Extensão e Assuntos Comunitários

Setor De Programas e Projetos De Extensão

 

 

 

 

1. EQUIPE EXECUTORA

 

1.1. RESPONSÁVEL PELO PROJETO:

 

Nome completo:

Curso(s):

E-mail:

Rf:

Titulação:

Carga horária no projeto:

Ramal UCDB:

Endereço residencial:

Telefone residencial:

Celular:

Rua/Av:

Bairro:

Cidade:

CEP:

 

1.2. DEMAIS PROFESSORES INTEGRANTES DA EQUIPE (copiar e colar quantos forem necessários)

 

Nome completo:

Curso(s):

E-mail:

Rf:

Titulação:

Ramal UCDB:

Endereço residencial

Telefone residencial:

Celular:

Rua/Av:

Bairro:

Cidade:

CEP:

 

1.3 - CARGA HORÁRIA DOS PROFESSORES:

 

 

 

 

2 – DADOS DO PROJETO

 

Título do Projeto:

Curso:

Área temática:

( ) Educação ( ) Comunicação ( ) Tecnologia e Produção ( ) Saúde

( )Trabalho ( ) Direitos Humanos e Justiça ( ) Meio Ambiente

 

PALAVRAS CHAVE:

 

 

 

PÚBLICO ALVO (Quantidade a ser atingida pelo projeto e o perfil a quem se destina o projeto. Pode haver um público direto e outro indireto. Para caracterização desta população é importante definir, entre outras categorias as seguintes: segmento, faixa etária, sexo, local de moradia, nível de escolaridade e renda):

 

 

 

2.1 ENDEREÇO ONDE O PROGRAMA/PROJETO SERÁ REALIZADO

 

Local: (setor, área, curso)

Rua/Av:

Bairro

Cidade CEP:

Telefone

 

 

2.2 FUNCIONAMENTO DO PROJETO

 

Período de execução: Inicio: / / 2012

Término: / / 2012

 

 

2.3 DIAS DE EXECUÇÃO:

 

2a. feira das ____h____ às_____h____ 5a. feira das____h____ às_____h____

 

3a. feira das ____h____ às_____h____ 6a. feira das ____h____ às_____h____

 

4a. feira das ____h____ às_____h____ sábado das ____h____ às_____h____

 

2.4 VINCULADO AO PROJETO DE EXTENSÃO:

 

 

 

2.5 PARCERIAS:

Interna (liste):

 

Externas

 

 

2.6 RECURSOS FINANCEIROS

 

( ) SIM ( ) NÃO

 

Em caso positivo qual a instituição financiadora

 

3. RESUMO (200 a 250 palavras):

 

 

 

 

 

4. JUSTIFICATIVA: Descrever a importância proposta ou continuidade/renovação do Projeto para a formação acadêmica, para a comunidade e região; relacionar com a proposta pedagógica do curso e indicar a indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extensão. Indicar a relevância social do projeto para a UCDB e benefícios para a comunidade externa.

(até 1000 palavras)

 

 

 

5. OBJETIVO:

5.1 Geral:

 

5.2 Específicos:

 

 

6- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA:

 

 

7. METAS: (Qualitativas: Importância na formação complementar do aluno, potencial para geração de produtos acadêmicos e ações de compromisso social – Quantitativas: previsão de atendimento / participação em eventos, cursos palestras, etc.)

 

 

 

8. METODOLOGIA:

 

 

 

9. PLANO DE TRABALHO (atribuições/funções de cada professor/acadêmico participante do projeto):

 

9.1 Professores:

 

 

 

9.2 Acadêmicos:

 

 

 

10. LISTA DE ATIVIDADES DO PROJETO

ATIVIDADES

INÍCIO (Data)

TÉRMINO (Data)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11 – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

 

Indicar as estratégias de integração do projeto com o Ensino e a Pesquisa:

Indicar a interdisciplinaridade na execução das ações propostas:

 

 

 

 

12 - RECURSOS: Considerando-se que a viabilidade do projeto de intervenção está condicionada à possibilidade de contar com recursos reais, o conhecimento dos recursos já existentes na instituição é estratégico, não só para a colocação do projeto em execução em tempo hábil, mas também para a projeção de recursos necessários futuramente.

 

 

Recursos Humanos:

 

12.1- Professores

Professor

Curso

Titulação

CH/Semanal no Projeto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.2. Acadêmicos:

RA/Nome (indicar se possível)

Curso de Vínculo

Bolsista

CH Semanal

Periodicidade Semanal

Modalidade/atividade a ser desenvolvida

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Recursos Materiais:

 

12.3. Material Permanente / Equipamento para Aquisição

Descrição

Quantidade

Valor unitário (R$)

Valor total (R$)

Mês para aquisição

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.4. Material Permanente / Equipamento Disponível

 

 

12.5. Material de Consumo

¹: Refere-se a quantidade necessária para a execução do projeto.

 

 

12.6. Recursos para artes gráficas / material de divulgação

 

 

12.7 Outros (Combustível, passagem, etc)

 

 

 

Justificativa do orçamento:

 

 

 

 

Obs. Todos os campos do orçamento devem ser preenchidos para garantir a liberação do item solicitado durante a execução do projeto, caso contrário, não poderá ser atendido durante o ano de 2012.

 

 

 

 

 

 

______________________________________

Professor responsável pelo projeto

 

 

 

 

 

Campo Grande, ____ de ________________ de 2011